Дневник производственной клинической практики по неврологии

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
21 июня

9:00-15:30

1. Присутствие на обходе палат с заведующей отделения. 2. Измерение артериального давления — 7 раз.

3. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 3 раза.

4. Присутствие при оформлении истории болезни первично принятого пациента – 2 раза.

5. Присутствие при полном неврологическом осмотре-2 раза.

6. Курация: Богомолова Анна Львовна, 52 года.

ДИАГНОЗ: Синдром спастической параплегии Штрюмпеля, ассоциированный с ВИЧ – инфекцией в виде центрального тетрапареза: рефлекторного в руках и силового в ногах.

ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника. Грыжи м/п дисков С3-4, Th1-2. Протрузии м/п дисков С4-6.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гипертоническая болезнь IIст. OU- миопия слабой степени. Ангиопатия сетчатки. Хронический гепатит С, неактивная фаза.

В-23

Жалобы при поступлении на: шаткость и неустойчивость при ходьбе, периодически заваливается назад при ходьбе и в положении стоя; изменение походки (ходит медленно, несколько переваливается), стало трудно подниматься по лестнице.

изменение почерка (мелкий, неразборчивый).

Сознание ясное. Пульс 75 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм рт. Тоны сердца приглушены, аритмичные, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Трентал 10 мл в/в кап, витамин В1, В6, В12 – 2 мл в/м

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

 

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
22 июня

9:00-16:00

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующей отделения.

3. Измерение артериального давления — 8 раз.

4. Курация пациента: Больной Гаголин.А.Г, возраст 55 лет.

ДИАГНОЗ: Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидно-дрожательная форма (по шкале Хена и Яра 2 ст.).

СОПУТСТВУЮЩИЙ: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. Гипертоническая болезнь II ст. Риск ССО2.

Жалобы при поступлении на:

· Тремор в левой руке,

· Ощущение скованности в левой руке и ноге,

· Замедленность движений.

Сознание ясное. Пульс 75 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/65 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Таб. Энап 10 мг, по ½ таб. 2 раза в день, таб. ПК-Мерц 100 мг, по 1 таб. 3 раза в день, таб. Реквип-Модутаб 2мг, по 1 таб. 2 раза в сутки, таб. Фамотидин 20 мг, по 1 таб. на ночь, Таб. Мадопар 250 мг, по ¼ таб. 3 раза в сутки, раствор Винпоцетин 10,0 + натрия хлорид 0,9% — 250,0 в/в капельно, ЛФК.

Курация пациента Д., 78 лет. Пациент находится на отделении с 17.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому типу в б.ЛСМА (от 10.06.17). При осмотре жалоб активно не предъявляет ,ввиду моторной афазии. Объективный осмотр: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Симптомов раздражения мозговых оболочек нет. Пульс 65 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 125/75 мм рт. Тоны сердца приглушены, аритмичные, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 10 мг*2 раза в день, Верапамил 80 мг*3 раза в день, Тромбо АСС 50 мг*1 раз в день, Верошпирон 100 мг*1 раз в день.Глицин 200 мг*3 раза в день. Гепарин 5т ед.

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 3 раза.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
23 июня

9:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующей отделения.

3. Измерение артериального давления — 7 раза.

4. Курация пациента А., 56 лет. Находится на отделении с 20.06.2017 г. Диагноз: миастений взрослых генерализованная, непрогрессирущая. Жалуется на слабость мимических мышц и мышц шеи в конце дня, после физической нагрузки. На опускание правого века, диплопию, охриплость голоса, онемение языка и губ, одышку, слабость, повышенную утомляемость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положительные рефлексы Бабинского (с обеих сторон), Оппенгейма(слева), Шефера(с двух сторон). В КАК относительная лимфопения, связанная с удалением тимуса, повышение нейтрофилов. БХАК: гипопротеинемия, гипергликемия, повышение АЛАТ из-за приема стероидных препаратов. Оамочи: понижена плотность. Реакция Вассермана «-». УЗИ щитовидной железы, почек: норма. Рекомендовано: Преднизолон 30 мг ч/з день, Калимин 1 таб. 4 р/д, Хлорид калия 4%+ раствор глюкозы 5% 200 1 р/д капельно 5 дней, Мильгамма 2,0 в/м 1 р/д, Аевит 1 капс 3р/д, Небиволол 2,0 в/в, Прозерин при затруднении дыхания 1 таб, щадащий массаж шеи, закаливание.

Курация пациента Я., 60 лет. Пациент находится на отделении с 19.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому (неуточненному) типу в бассейне правой СМА от 10.06.2017. Атеросклероз БЦА. При осмотре жалоб активно не предъявляет. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Пульс 70 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/65 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Глицин 200 мг*3 раза в день, Гепарин 5т ед, Верошпирон 25 мг*1 раз в день

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 3 раза.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
24 июня

09:00-16:00

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующей отделения.

3. Измерение артериального давления — 5 раз.

4. Курация пациентки Ф., 68 лет. Диагноз: Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, умеренной степени тяжести, прогрессирующая. Предъявляет жалобы на скованность и ограничение движений в левой конечности, постоянное дрожание обеих рук, усиливающееся при эмоциональном напряжении. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 100/70 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 80 уд/мин. Рефлекс орального автоматизма «+». КАК, БХАК: норма. ОА мочи: норма. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 85/мин.Горизонтальное положение электрической оси сердца. Офтальмолог: поля зрения в норме. Рекомендовано: Амантадин 200-500 внутрь в 3 приема, Бромокриптин 1,25 мг на ночь(1 нед), 2,5 мг(2 нед), 2,5 мг 2 р/д(3 нед), Леводопа+Бенсеразид 125-1000 мг/сут. в 3 приема, Пропранолол 20-60 мг/сут, Пирацетам 20% р-р 10 мл в/в, электрофорез, магнитотерапия, CМТ, ЛФК.

Курация пациента П., 80 лет. Пациент находится на отделении с 15.06.2017 г. Диагноз основной:ОНМК по геморрагическому типу в б.ПСМА с формированием внутримозговой гематомы от 15.06.2017.Осложнение: отек головного мозга, купирован. При осмотре жалоб не предъявляет. Объективный осмотр: средней тяжести. Сознание по шкале Глазго 15б. Ориентирован в месте и времени. Зрачки D=S. Пульс 80 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/70 мм рт. ст.. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание ослабленное. Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Глицин 200 мг*3 раза в день, Тромбо АСС 50 мг*1 раз в день, Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Верошпирон 100 мг.

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 5 раз.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
26 июня

09:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующей отделения.

3. Измерение артериального давления — 9 раз.

4. Курация пациентки Ю., 70 лет. Диагноз: полиневропатия неустановленной этиологии, смешанная, прогрессирующая, острая. Жалобы на боль колющую в коленных суставах, слабость и боли в мышцах, ощущение холода в дистальных отделах конечностей. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сухожильные рефлексы ослаблены на руках и ногах. АД 130/80 мм рт ст, пульс 80 уд/мин. Аграфия. КАК: повышена СОЭ(связано с наличием псориаза). ОА мочи повышен фибриноген. УЗИ печени, желчного пузыря, ПЖ: диффузные изменения ткани, хронический холецистит. ЭКГ: ЧСС 80/мин, ритм синусовый регулярный. ЭХОКГ: признаки внутрипеченочной гипертензии неотчетливые. Реоэнцефалограмма: двусторонняя вертебробазилярная недостаточность. Осмотр глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розовый, артерии умеренно сужены, гипертензиная ангиопатия.Рекомендовано: плазмафарез, витамины группы В, IgG, Преднизолон 1 мг/кг, Димедрол, Прозерин. Физиотерапия, массаж, ЛФК.

Курация пациента П., 76 лет. Пациент находится на отделении с 15.06.2017 г. Диагноз основной:ОНМК по геморрагическому типу в б.ПСМА с формированием внутримозговой гематомы от 25.06.2017.Осложнение: отек головного мозга, купирован. При осмотре жалоб не предъявляет. Объективный осмотр: средней тяжести. Сознание по шкале Глазго 15б. Ориентирован в месте и времени. Зрачки D=S. Пульс 80 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/70 мм рт. ст.. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание ослабленное. Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Глицин 200 мг*3 раза в день, Тромбо АСС 50 мг*1 раз в день, Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Верошпирон 100 мг.

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 3 раза.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
27 июня

09:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 8 раз.

4. Курация пациента К., 70 лет. Пациент находится на отделении с 25.06.2017 г. Диагноз основной:ОНМК по геморрагическому типу в б.ПСМА с формированием внутримозговой гематомы от 24.06.2017.Осложнение: отек головного мозга, купирован. При осмотре жалоб не предъявляет. Объективный осмотр: средней тяжести. Сознание по шкале Глазго 15б. Ориентирован в месте и времени. Зрачки D=S. Пульс 80 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 150/70 мм рт. ст.. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание ослабленное. Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Глицин 200 мг*3 раза в день, Тромбо АСС 50 мг*1 раз в день, Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Верошпирон 100 мг.

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 2 раз.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
28 июня

09:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 9 раз.

4. Приемный эпикриз. Пациент Ш., 51 год. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому (атеротромботическому) типу в бассейне правой СМА от 19.06.17. Атеросклероз БЦА: стеноз устья ПВСА до 50-60 % (доплерографически). Сопутствующий: ИБС. Атеросклеротический и постимфарктный (ИМ от 2002 г.) кардиосклероз, АКШ 2014 г. ГБ III ст. Поступил 20.06.2017г. Жалобы: нарушение четкости речи, асимметрия лица слева, слабость и нарушение координации в левых конечностях, преимущественно в руке, одышка при физической нагрузке. Анамнез заболевания: со слов пациента 19.06.17 около 15:00 отмечает нарушение четкости речи на фоне максимального АД 190/90 мм.рт.ст. На фоне сохранения неврологической симптоматики, родственники вызвали БСМП, доставлен в ОЭМП НИИ СП, госпитализирован.

Объективный осмотр: Созние ясное. Эмоционально устойчив. Зрачки D=S. Дизартрия легкой степени. + рефлекс Бабинского слева. Менингиальных симптомов нет. Функция тазовых органов не нарушена. АД 145/80, пульс 76 ритмичный, тоны сердца приглушены, шумов нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени не выступает из под края реберной дуги. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон . Стул и мочеиспускание в норме.

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 1 раз.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
29 июня

09:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 4 раза.

4. Курация пациента У., 66 лет. Пациент находится на отделении с 28.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА от 28.06.2017. Сопутствующие: ГБ II ст. При осмотре жалобы на слабость и нарушение чувствительности в правой руке. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Зрачки D=S. Россолимо справа. Монопарез в правой руке со снижением силы до 4 баллов. Менингиальных симптомов нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Глицин 200 мг*3 раза в день, Гепарин 5т ед, Верошпирон 25 мг*1 раз в день

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 6 раз.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
30 июня

09:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 7 раз.

4. Курация пациента К., 68 лет. Пациент находится на отделении с 17.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому типу в б.ЛСМА (от1 7.06.17). При осмотре жалоб активно не предъявляетввиду моторной афазии. Объективный осмотр: состояние средней тежести. Сознание ясное. Симптомов раздражения мозговых оболочек нет. Пульс 75 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/75 мм рт. Тоны сердца приглушены, аритмичные, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 10 мг*2 раза в день, Верапамил 80 мг*3 раза в день, Тромбо АСС 50 мг*1 раз в день, Верошпирон 100 мг*1 раз в день.Глицин 200 мг*3 раза в день. Гепарин 5т ед.

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 3 раз.

6. Проведение неврологического осмотра.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
1 июля

09:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 10 раз.

4. Курация пациента Е., 68 лет. Пациент находится на отделении с 20.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому (неуточненному) типу в бассейне правой СМА от 20.06.2017. Атеросклероз БЦА. При осмотре жалоб активно не предъявляет. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Пульс 65 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/75 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Глицин 200 мг*3 раза в день, Гепарин 5т ед, Верошпирон 25 мг*1 раз в день

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 4 раза.

6. Проведение неврологического осмотра.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
3 июля

09:00-15:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 10 раз.

4. Курация пациента Т., 70 лет. Пациент находится на отделении с 29.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому (неуточненному) типу в бассейне правой СМА от 20.06.2017. Атеросклероз БЦА. При осмотре жалоб активно не предъявляет. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Пульс 65 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/75 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Глицин 200 мг*3 раза в день, Гепарин 5т ед, Верошпирон 25 мг*1 раз в день

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 4 раза.

6. Проведение неврологического осмотра.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
4 июля

09:00-16:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 10 раз.

4.переводной эпикриз. Пациент З., 68 год. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому типу в б ЛСМА. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 АГ риск ССО 4
Осложнение: отек головного мозга, купирован. Поступил 23.06.2017г. . За время наблюдения на фоне проводимой терапии: состояние с положительной динамикой
Жалобы: нет Состояние: тяжелое Уровень сознания по шкале Глазго: 15б. Неврологический статус: ориентирован в месте, времени и собственной личности. Фотореакция: сохранена, живая. Очаговая невологическая симптоматика: нет. Симптомов поражения мозговых оболочек: нет. Кожные покровы: обычной окраски. Тоны сердца: приглушены, аритмичные. Гемодинамика6 стабильная, без инотропной поддержки. АД мм рт ст: 150/70. Ps в минуту: 90. дыхание: самостоятельное, жесткое, проводится во все отделы, хрипы проводные. ЧД в минуту: 18. Живот мягкий. Перистальтика отчетливая. Диурез самостоятельный

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 4 раза.

6. Проведение неврологического осмотра.

 

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
5 июля

09:00-16:00

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 7 раза.

4. Курация пациента Ж.,60 лет. Пациент находится на отделении с 27.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому (неуточненному) типу в бассейне правой СМА от 27.06.2017. Атеросклероз БЦА. При осмотре жалоб активно не предъявляет. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Пульс 60 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Глицин 200 мг*3 раза в день, Гепарин 5т ед, Верошпирон 25 мг*1 раз в день

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 4 раза.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
6 июля

09:00-16:30

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 4 раза.

4. Курация пациента Б., 56 лет. Пациент находится на отделении с 02.07.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой СМА от 02.07.2017. Сопутствующие: ГБ II ст. При осмотре жалобы на слабость и нарушение чувствительности в правой руке. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Зрачки D=S. Россолимо справа. Монопарез в правой руке со снижением силы до 4 баллов. Менингиальных симптомов нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Глицин 200 мг*3 раза в день, Гепарин 5т ед, Верошпирон 25 мг*1 раз в день

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 6 раз.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

Модуль терапия

Дата: Содержание работы:
7 июля

08:00-11:00

1. Присутствие на утренней врачебно-сестринской конференции.

2. Присутствие на обходе палат с заведующим отделения.

3. Измерение артериального давления — 10 раз.

4. Курация пациента Д., 57 лет. Пациент находится на отделении с 20.06.2017 г. Диагноз основной: ОНМК по ишемическому (неуточненному) типу в бассейне правой СМА от 20.06.2017. Атеросклероз БЦА. При осмотре жалоб активно не предъявляет. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Пульс 65 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/75 мм рт. Тоны сердца приглушены, I тон не изменен, акцент II тона на аорте, шумов нет. Дыхание жесткое, Хрипов нет. Живот мягкий,б/б. Печень не выступает за край реберной дуги, край ровный, б/б. Пациент получает лечение: Энап 5 мг*2 раза в день, Метопролол 25 мг*2 раза в день, Глицин 200 мг*3 раза в день, Гепарин 5т ед, Верошпирон 25 мг*1 раз в день

5. Запись данных осмотра в историю болезни пациентов — 4 раза.

6. Проведение неврологического осмотра.

Зав. Отделением Неврологии № 3: Стучевская Т. Р.(подпись)___________

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ПАЦИЕНТ: Манько Валерий Николаевич, возраст 53 года, находился на лечении и обследовании в ГМПБ №2 с 21.06.17 по 04.07.17 в неврологическом отделении №3.

ДИАГНОЗ: Аутоиммунная миастения, глазная форма (по MGFA I).

Жалобы на: двоение по вертикали в при взгляде в стороны, больше влево, вверх; периодически возникающий птоз левого верхнего века. двоение по вертикали в при взгляде в стороны, больше влево, вверх; периодически возникающий птоз левого верхнего века.

Анамнез заболевания: первые признаки заболевания с начала ноября 2010 года, когда появилось двоение при взгляде в стороны.

С конца ноября 2010 года периодически возникающий птоз верхнего левого века.

Настоящая госпитализация плановая для уточнения диагноза и обследования.

На догоспитальном этапе выполнено:

МРТ головного мозга + ангиорежим от 22.06.17: МРТ признаки ангиоэнцефалпатии, неравномерно расширения наружных и внутренных ликворных пространств. МРА признаки варианта строения виллизиев круга, изгиба основной артерии, асимметрии позвоночных артерий в V 4 сегментах.

Клиническая картина при поступлении представлена:

• Изолированной патологической мышечной утомляемостью круговой мышцы левого глаза, наружной мышцы левого глаза.

Дыхательных нарушений нет

Диф диагноз проводился с:

— невропатией III нерва слева

— дистиреоидной офтальмопатией

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Клинический анализ крови (амбулаторно): без патологии

Биохимический анализ крови (амбулаторно): без патологии

RW-кровь (амбулатрно) – отриц.

Дата исследования (21.06.17):

Показатели Значение Норма

СРБ Отрицательно negative

РФ Отрицательно negative

АСЛО Отрицательно negative

Дата исследования (21.06.17):

Показатели Значение Норма

ТТГ 2.1931 uIU/ml 0,3500-4,9400

Т3 св 3.11 pgl/mL 1,45-3,48

T4св 1.00 ngl/dL 0,71-1,85

Клинический анализ мочи (амбулаторно): без патологии

ЭМГ (25.06.17): При тестировании нервно-мышечной передачи при стимуляции n. Ulnaris до, во время и после пробы значимых декрементов не регистрируется. При стимуляции n. Facialis исходно регистрируется декремент по амплитуде 28%, по площади 24%, через 2 мин после пробы с физической нагрузкой декремент по амплитуде 25%, по площади 19%.

Признаки нарушения нервно-мышечной передачи по постсинаптическому типу.

ЭКГ (22.06.17): Ритм синусовый, ЧСС 75 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Местные нарушения в/желудочковой проводимости.

КТ орбит (24.06.17): Глазные яблоки симметричные, нормальной плотности, жировая клетчатка не уплотнена, внутриглазничные отделы зрительных нервов симметричные, не утолщены, плотность в пределах нормы; отмечается умеренное расширение в поперечнике прямых глазодвигательных мышц: нижних справа 7 мм, слева 8 мм, медиальной мышцы правой орбиты 5 мм, верхних справа и слева 8 мм, другие мышцы не утолщены.

Изменения по типу эндокринной офтальмопатии.

СКТ переднего средостения (27.06.17): При СКТ органов грудной полости патологических изменений не определяется.

Консультация торакального хирурга (28.06.17): При СКТ в переднем средостении жировая клетчатка без включений. Оперативное лечение не показано.

Рекомендовано: СКТ контроль через 1 год.

Окулист (02.06.17): OU- Движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки OD=OS, реакции живые. На глазном дне: ДЗН-удовлетворительного питания, границы четкие, ход и калибр сосудов – не изменен.

Проба с красным стеклом: поражение верхней прямой мышцы правого глаза.

ЛЕЧЕНИЕ:

Калимин 60 мг по 1т 4 раза в день в 8.30-13.30-17.30-20.30,

Престариум 5 мг по ½ т вечером.

Выписывается в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой в виде полного регресса диплопии при взгляде в стороны, птоза верхнего левого глаза, улучшение общего самочувствия АД 120/70 мм.рт.ст. Ps 74 уд. в мин.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства

2. Калимин 60 мг по 1т 4 раза в день в 8.30-13.30-17.30-20.30

3. Контроль АД

4. Престариум 5 мг ½ т вечером, длительно

5. Контроль СКТ переднего средостения через 1 год.

6. Повторная госпитализация в ГМПБ №2 в 3 неврологическое отделение 6 мес.

7. Освидетельствование во МСЭК для установления степени утраты трудоспособности и инвалидности.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент, Давыдов Валерий Анатольевич, возраст 51 год, находился на лечении и обследовании в ГМПБ №2 с 23.06.2017г по 06.07.2017г в неврологическом отделении №3.

ДИАГНОЗ: Наследственная спастическая параплегия, ассоциированная с экстрапирамидными расстройствами.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гипертоническая болезнь IIст. Избыточный вес (ИМТ = 29,32 кг/рост ).

Жалобы на: затруднения начала (инициации) ходьбы, при повороте – нарушение координации в ногах и туловище, разворот при ходьбе; невозможность ходить спиной; при ходьбе ускоряется шаг, трудно остановиться; дрожание головы, рук, правой ноги, усиливающиеся при волнении, изменение подчерка (мелкий и неразборчивый).

Анамнез заболевания: дрожание головы, рук отмечает с 2002г; присоединение дрожание правой ноги с 2005г. Начало нарушения походки затрудняется сказать (около 8 лет назад).

Выполнял МРТ головного мозга, МР-ангиографию, однако снимки и мед документация утерены.

ПЭТ от 25.06.2017 – при исследовании метаболизма глюкозы отмечается снижение метаболизма лентикулярных ядер с 2х сторон (больше справа) на 17-24% и миндалевидных тел (на 26-27%), а также головок хвостатых ядер (на 19-21%, несколько больше слева).

На момент поступления принимает таб Мадопар 250мг, 1таб х2р. Таб Сирдалуд, 1 таб х3р (дозу таблетки не помнит).

Настоящая госпитализация плановая, для обследования, уточнения диагноза и лечения

В клинической картине: выявляется пирамидно-экстрапирамидный синдром,

— ОВМФ – норма (MMSE — норма),

— легкий установочный нистагм при взгляде влево,

— симптомы орального автоматизма, симптомы Маринеску-Радовича с 2х сторон (d>s),

— центральный рефлекторный тетрапарез без снижения мышечной силы, но с отчетливым высоким мышечным тонусом по пирамидному типу в ногах (s>d) и в правой руке, с высокими глубокими рефлексами (коленные рефлексы патологически оживлены), с расширением рефлексогенных зон (супрапателлярные, плече-аддукторные рефлексы), с высокой механической возбудимостью, с клонусом стоп с 2х сторон; с патологическими кистевыми знаками Росслоимо-Вендеровича с 2х сторон; подошвенные рефлексы без экстензорных знаков.

— тремор покоя рук, правой ноги и головы (по типу «да-да») (у матери – дрожание рук и головы),

— постуральная неутойчивость;

— брадикинезия в правой руке,

— походка спастическая.

Расстройств координации, поверхностной и глубокой чувствительности. Сохранен контроль сфинктеров.

— нарушение статики позвоночника (усиленный грудной кифоз и поясничный лордоз)

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Клинический анализ крови (23.06.2017):

СОЭ 4 мм/ч, Лейк. 9,9х10е 9 /L, эритр. 5,49х10е 12/L , гемоглобин 168 g/л, гематокрит 45,1% тромбоциты 407х10е 9 /L , лимфоциты 43%, моноциты 10%, П 7%, С 36%, эозинофилы 4%, базофилы 0%.

Биохимический анализ крови (23.06.2017):

Показатели Значение Единицы измерения Нома

АЛТ 44 U/L 9-55

АСТ 58 U/L 5-35

Общий белок 77,3 г/л 64-83

Мочевина 3,3 мМоль/л 2.5-9.2

Креатинин 96 мкМоль/л 55-110

Холестерин 5,33 мМоль/л 3.0-5.17

Билирубин общий 6,6 мкМоль/л 3.14-17.1

Глюкоза 5,78 мМоль/л 3.9-6.0

K 4,2 мМоль/л 3.5-5

Na 139 мМоль/л 135-145

Ca общ. 2,37 мМоль/л 2.10-2.55

ЛДГ 181 U/l 125-243

КФК 56 U/l 29-200

RW-кровь (23.06.2017) – отриц. F50 (23.06.2017) — отриц

Клинический анализ мочи ((23.06.2017)):

Показатели Значение Единицы измерения Норма

Цвет мочи Св. жёлтый Св. жёлт

Прозрачность Прозрачная Проз.- слабо мут.

Удельные вес 1018 1014-1025

Реакция мочи Кислая Кислая-слабо-кислая

Лейкоциты 0-0-1 в п/зр 0-5

Эпителий плоский 0-0-1 в п/зр 0-10

Кал на яйца гельминтов и цисты кишечных простейших (25.06.17) – не обнаружены.

ЭКГ (25.06.2017): Ритм синусовый, ЧСС=100 в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Признаки нагрузки на правое предсердие. Местные нарушения в/желудочковой проводимости.

КТ головного мозга (26.06.2017): Исследование головного мозга выполнено по стандартной программе без внутривенного контрастирования. Получено изобраджение суб- и супратенториальных отделов головного мозга.

Срединные структуры не смещены. Очагов патологической плотности вещества головного мозга в его суб- и супратеториальных отделах не выявлено. Желудочковая система нормальной формы и размеров, без признаков гипертензии. Субарахноидальные пространства уиеренно расширены; цистерны основания мозга не расширены. Со стороны оптико-хиазмальной области патологических изменений не обнаружено.

Пневматизация лобной и основной пазух и ячеек решетчатой кости не нарушена. Патологических изменений костей черепа не выявлено.

Заключение: КТ признаков органического поражения головного мозга не выявлено.

Окулист: vOD=1.0 vOS=1.0

На глазном дне – ангиопатия сетчатки (гипертонич).

ЛЕЧЕНИЕ:

Калий Хлор 10%-10,0+Магний Сульфат 25%-10,0, в/в капельно №5. Пирацетам 20%-10,0, в/в капельно. Мидокалм 1,0, в/м №5. Таб Мидокалм 50мг, 1таб х3р. Таб Мадопар 250мг х3р.

Выписывается в удовлетворительном состоянии. Отмечает уменьшение дрожания в конечностях и головы.

АД – 140/80 мм рт.ст. Ps- 72 удара в минуту, ритмичный.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Наблюдение невролога поликлиники по м/ж.

2. Таб Клоназепам 0,5мг, 1таб х3р в день (с последующим увеличением до 4 раз в день).

3. Таб Мидокалм 50мг, 1таб х3р (утро, день, вечер).

4. Таб Мадопар 125мг, 1таб х2р (утро и вечер).

5. ТабАкинетон 2мг, 1таб х2р (утро и вечер)

6. Таб Тиоктацид 600мг, 1таб х1р (утром, натощак) 2 месяца.

7. Таб Мексидол 125мг, 1таб х2р (утром и вечером) 2 месяца.

8. Исследование крови на ТТГ в плановом порядке.

9. Исследование крови на медь, церуллоплазмин в плановом порядке.

10. Исследование мочи на медь в плановом порядке.

11. УЗИ печени в плановом порядке.

12. МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника в плановом порядке.

13. Повторная госпитализация в 3НО ГМПБ№2 через полгода.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная Лебедева Людмила Николаевна, возраст 51 год, находилась на лечении и обследовании в ГМПБ №2 с 26.06.17 по 06.07.17 в неврологическом отделении №3.

ДИАГНОЗ: Фокальная дистония в виде блефароспазма.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гипертоническая болезнь II ст. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз

Жалобы при поступлении на: непроизвольное опущение век, усиливающееся при психо-эмоциональном напряжении, волнении.

Анамнез заболевания: первые признаки заболевания появились с 2008 года, когда пациентка отметила подергивание верхнего века правого глаза. С 2009 года опустилось правое верхнее веко.

С марта 2011 года – опущение левого верхнее веко.

Со слов больной выше перечисленные симптомы нарастают при стрессовой ситуации, волнении, при длительной физической нагрузке.

Консультировалась в СПбГМУ им. И.П. Павлова, проводилась инъекция ботулиническим токсином (Ксеомином) в октябре 2010 года, после этого отметила незначительную положительную динамику в виде уменьшения зажмуривания глаз.

Настоящая госпитализация плановая для обследования и уточнения диагноза

На догоспитальном этапе выполнено:

МРТ головного мозга + сосуды головного мозга от 27.06.17: МРТ признаки неопластического процесса в веществе головного мозга не выявлены. Множественные очаги в белом веществе, лобных долей головного мозга, наиболее вероятно возникшие на фоне дисциркуляторных явлений. Умеренно выраженная смешанная сообщающаяся гидроцефалия заместительного характера. Гипоплазия левой ПА. Передняя трифуркация левой ВСА. Асимметрия ВСА (D>S).

УЗДГ БЦС от 26.06.17: Показатели ЛСК по ОСА, НСА, ВСА без занчительной асимметрии и изменений характеристик спектров. По ПкА магистральный тип кровотока. По НБА антеградный кровоток. Показатели ЛСК по СМА, ПМА, ЗМА без значимой асимметрии. По основным артериям кровоток в пределах нормы. По ПА кровоток сохранен, симметричный. По данным УЗДГ проходимость артерий сохранена, без гемодинамических значимых стенозов и АВМ.

Зрительные ВП от 28.06.17: Убедительных данных за нарушение проведения по зрительным путям ЦНС не определяется.

Клиническая картина при поступлении представлена:

Отдельные высшие мозговые функции в норме

ЧМН без особенностей за исключением легкой слабости m. Frontalis, m. Orbicularis oculi с 2-х сторон до 4 баллов.

Непроизвольным опущением и зажмуриванием век. Диплопии нет.

Мышечный тонус без особенностей

Мышечная сила в руках, ногах и туловище полная

Глубокие рефлексы с рук и ног D=S, оживлены

Патологических кистевых и стопных знаков нет

Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности нет

Координаторные пробы выполняет удовлетворительно

По данным клинической картины и ЭНМГ отчетливых данных за нарушение нервно-мышечной передачи нет.

Прозериновая проба от 29.06.17: сомнительная (+/-).

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Клинический анализ крови (26.06.17):

СОЭ 8 мм/ч, Лейкоциты. 4.0 10е 9 /L, эритр. 4.1 10е 12/L , гемоглобин 133 g/л, гематокрит 37.3% тромбоциты 232 10е 9 /L , лимфоциты 48, моноциты 9, нейтрофилы 40,эозинофилы 2, базофилы 0

Биохимический анализ крови (26.06.17):

Показатели Значение Единицы измерения Нома

АЛТ 13 U/L 9-55

АСТ 19 U/L 5-35

Общий белок 68.6 г/л 64-83

Мочевина 6.5 мМоль/л 2.5-9.2

Креатинин 52 мкМоль/л 55-110

Холестерин 5.50 мМоль/л 3.0-5.17

Билирубин общий 9.9 мкМоль/л 3.14-17.1

Глюкоза 5.67 мМоль/л 3.9-6.0

Ca общ. 2.42 мМоль/л 2.10-2.55

КФК 79 U/l 29-200

Клинический анализ мочи (26.07.17):

Показатели Значение Единицы измерения Норма

Цвет мочи Св. жёлтый Св. жёлт

Прозрачность Прозрачная Проз.- слабо мут.

Удельные вес 1018 1014-1025

Реакция мочи Кислая Кислая-слабо-кислая

Лейкоциты 2-3-4 в п/зр 0-5

Эпителий плоский 0-1-2 в п/зр 0-10

Слизь + + —

Белок 0.089 г\л 0 — 0

Эритроциты Измен.0-1-2 В п\зр

ЭНМГ (03.07.17): При тестировании нервно-мышечной передачи проводилась стандартная проба с частотой 3 Гц. При стимуляции n. facialis до и после пробы с физической нагрузкой диагностически значимых декрементов по амплитуде и площади не регистрируется.

ЭКГ (выполнено амбулаторно): Синусовый ритм с ЧСС 64 уд в мин. Неполная блокада ПНПГ.

СКТ шейного отдела позвоночника (02.07.17): Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Грыжа диска C5-C6 до 4 мм без компрессии корешков и спинного мозга. Нарушение статики.

КТ орбит (01.07.17): Патологических изменений при КТ глазниц не выявлено.

Дата исследования: 03.07.17

ТТГ 1.9855 uIU/ml (N 0.470-4.640)

ЛЕЧЕНИЕ:

Клоназепам 2 мг по 1т н/ночь с 26.06.17, 4 мг с 30.06.17, 5 мг с 03.07.17

Выписывается в удовлетворительном состоянии АД 140/80 мм.рт.ст Ps 74 уд. в мин., ритм.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Наблюдение невролога, терапевта по месту жительства

2. Клоназепам 2 мг по 1.5 т в день, 3 дня с последующим увеличением дозы до 6 мг в сутки.

3. Амитриптиллин 10 мг н/ночь, 1 мес.

4. Мильгамма композитум по 1т 2 раза в день, 2 мес.

5. Витамин Е 200 мг по 1т 3 раза в день, 4-6 мес.

6. Введение ботулинического токсина А — Ксеомин

7. Физиотерапия – курсы иглорефлексотерапии

Отчет по производственной практике (модуль терапия)

п/п

Наименование Кратность
1. Количество первично принятых больных 13
2. Количество курируемых больных 20
3. Участие в обходах зав. отделения, профессора 15
4. Участие в клинических разборах, научных конференциях 15
5. Объективное исследование пациента 18
6. Обоснование предварительного диагноза 15
7. Обоснование окончательного клинического диагноза 15
8. Регистрация ЭКГ 5
9. Участие в проведении плевральной пункции 2
10. Участие в исследовании функции внешнего дыхания (спирография) 3
11. Анализ и составление заключения по ЭКГ 5
12. Участие в оформлении выписных эпикризов 5
13. Участие в эндоскопическом исследовании ЖКТ (ФГДС, ФКС) 6
14. Участие в бронхоскопии 2
15. Участие в рентгенологическом исследовании 3
16. Участие в нагрузочных тестах (ВЭМ, стрессЭхоКГ) 5
17. Оказание помощи при гипертоническом кризе 2
18. Оказание помощи при отеке легких
19. Оказание помощи при кардиогенном шоке
20. Оказание помощи при гипогликемии 1
21. Интерпретация результатов ЭхоКГ 5
22. Определение группы крови 7
23. Измерение артериального давления 21
24. Участие в промывании желудка 1
25. Участие в пункции брюшной полости 2
26. Подготовка больных к рентгенологическим и эндоскопическим методам исследования 4
27. Участие в проведении оксигенотерапии 2
28. Оказание помощи при:

  • удушье
  • рвоте
  • болях в грудной клетке
6
29. Оказание неотложной помощи при:

  • обмороке
  • коллапсе
  • шоке
3
30. Оказание неотложной помощи при:

  • легочном кровотечении
  • желудочно-кишечном кровотечении
1
31. Проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца
32. Другие виды работ 26
33. Самостоятельная работа

  • реферат по теме
  • описание интересного клинического случая
  • оформление стенда и др.
1

Зав. отделением _____________________ /________/ (подпись)

 

Скачать


Скидка 20% на любую учебную работу